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Alexandre Miranda
HÉRNIA DE DISCO LOMBAR
Hérnia de disco lombar
A coluna lombar é uma estrutura complexa que conecta a parte superior do corpo (que inclui peito e braços) à parte inferior (incluindo a pelve e pernas).
Posição da coluna lombar com suas vértebras e discos
Esta importante parte da coluna oferece tanto mobilidade quanto força. A mobilidade permite movimentos de rodar, girar ou abaixar-se; e a força permite ficar em pé e andar, além de levantar e carregar coisas.
O funcionamento apropriado da coluna lombar é necessário para quase todas as atividades cotidianas. Dor nessa região pode restringir as atividades, reduzir a capacidade de trabalho e a qualidade de vida.
Às vezes o material gelatinoso do disco desloca-se de sua posição normal. Este deslocamento é chamado de hérnia de disco. Se o disco toca e pressiona uma raiz nervosa a pessoa sente dor em uma das pernas (dor ciática). Ocasionalmente a dor pode irradiar para as duas pernas. A hérnia de disco lombar é um problema na coluna vertebral que felizmente tem cura.
Excesso de pressão no disco pode empurrá-lo em direção a algum nervo desencadeando os sintomas da hérnia de disco
Sintomas da Hérnia de Disco Lombar
O sintoma inicial de uma hérnia de disco lombar é quase sempre a dor lombar. A dor pode localizar-se em região específica, mas também pode ser vaga e difusa, leve e imprecisa. Na maioria das vezes ela melhora com o repouso.
Algumas vezes pode ser fortemente incapacitante, associada a espasmo muscular e agravada por qualquer tipo de movimento. Esta dor está, a princípio, relacionada ao início da formação de uma hérnia quando há rompimento de fibras do ânulo fibroso.
Em geral, a pessoa experimenta algum alívio depois de alguns dias ou semanas. Posteriormente, pode surgir uma dor quase que constante com irradiação para uma ou até para as duas pernas.
As regiões acometidas tipicamente são a nádega e parte posterior ou lateral da coxa e perna. Essa dor tem o nome de "dor ciática", "ciatalgia" ou, simplesmente, "ciática". Ela aparece quando há algum comprometimento do nervo ciático, como uma inflamação do nervo ciático.
A dor ciática é o sintoma mais característico de uma hérnia de disco lombar, entretanto ela pode aparecer em qualquer situação que cause problema ao nervo ciático.
Geralmente a ciatalgia piora quando o paciente assenta, fica em pé ou anda pois ocorre aumento da pressão sobre o disco e, consequentemente, maior deslocamento do nervo ciático. Nas situações em que ocorre elevação da pressão intra-abdominal (ao evacuar, tossir ou espirrar) há aumento da pressão da coluna vertebral sobre os discos e, consequentemente, intensificação da dor. Geralmente, ela é aliviada quando a pessoa se deita. Algumas pessoas ocasionalmente podem sentir câimbras, dormência e formigamento que irradiam até o pé.
Dermátomos de distribuição sensitiva do Nervo Ciático
A pressão sobre o disco varia de acordo com a posição do corpo
A pressão no disco é maior quando a pessoa está sentada e diminui quando fica em pé. É menor ainda quando o indivíduo deita.
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Se considerarmos que a pressão no disco é de 100% quando estamos em pé, podemos observar que ela cai para 1/4 deste valor quando deitamos e aumenta 50% ao assentarmos.
*os valores foram arredondados por motivos didáticos
Quando carregamos algum objeto todo o seu peso é transferido para os discos. E a capacidade que os discos têm de absorver choques é limitada. Quando esse limite é ultrapassado os problemas começam a aparecer. De modo geral, um adulto não deveria carregar mais do que 5 kg. A vida na sociedade moderna provavelmente é a principal responsável pelos problemas na coluna.
Tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar
Atualmente, o tratamento cirúrgico é muito seguro. Apesar disso, a opção por cirurgia geralmente só é feita quando todos os outros tratamentos não têm resultados satisfatórios. Repouso e fisioterapia são muito eficazes principalmente nos três primeiros meses. Na verdade, os sintomas da hérnia de disco têm tendência a melhorar espontaneamente mesmo que a pessoa não faça nenhum tipo de tratamento, na grande maioria das vezes.
O neurocirurgião é o médico com treinamento adequado no diagnóstico e tratamento de patologias da coluna vertebral. Ele dispõe de materiais e equipamentos modernos que tornam o seu trabalho cada vez mais eficiente. Um exemplo é o microscópio cirúrgico que possibilita as chamadas microcirurgias, que são operações extremamente precisas.
Um resultado cirúrgico satisfatório ocorre quando se utiliza uma técnica cirúrgica mais fina e meticulosa.
Uma vez que se decidiu pelo tratamento cirúrgico, as opções incluem:
• Microcirurgia para hérnia de disco lombar
Uma microcirurgia é quando o cirurgião realiza o procedimento utilizando o microscópio cirúrgico. Por ter muitas vantagens, é a primeira escolha na hérnia de disco lombar.
A microcirurgia possibilita incisões menores e mais precisas, além de diminuir o sangramento, favorecendo uma recuperação mais rápida. Proporciona menor mobilização das estruturas nervosas minimizando a reação inflamatória. Atualmente a microcirurgia é considerada a melhor opção pois também reduz o período de hospitalização.
• Laminectomia tradicional para hérnia de disco lombar
A laminectomia tradicional é um procedimento semelhante, porém realizada a olho nu. Com a evolução dos microscópios cirúrgicos a laminectomia a olho nu atualmente é considerada obsoleta e pouco segura. Quando o cirurgião utiliza lupas, o procedimento ganha um pouco em precisão e segurança, mas mesmo assim fica muito distante do que os microscópios oferecem.
• Rizotomias por radiofrequência para hérnia de disco lombar
Diferentemente das infiltrações de analgésicos e anti-inflamatórios citadas acima, nas rizotomias por radiofrequência o médico cauteriza pequenos nervos que se localizam nas articulações da coluna através de agulhas inseridas em pontos estratégicos. Trata-se de um procedimento simples e seguro que pode trazer grande alívio para alguns pacientes selecionados pelo neurocirurgião, principalmente aqueles que apresentam dor lombar intensa. Em geral é realizado com o paciente internado por um período curto de 24 horas. O alívio é imediato.
• Artrodeses ou fusões para hérnia de disco lombar
Artrodeses ou fusões são fixações realizadas na coluna por meio de parafusos e outros materiais metálicos ou não metálicos. Elas têm como objetivo estabilizar a coluna quando o paciente apresenta problemas de desalinhamento ou perda de firmeza nas vértebras, articulações ou ligamentos. Algumas fraturas da coluna são tratadas cirurgicamente com artrodeses.
Essas fixações tiveram enorme evolução nos últimos anos com o desenvolvimento de equipamentos sofisticados e uso de materiais nobres como o titânio. Elas apresentam o tratamento ideal para um grupo relativamente restrito de pacientes.
Este tipo de procedimento tem que ser cuidadosamente indicado pois acarreta em um aumento significativo no risco da cirurgia. Destacam-se os riscos de lesão das estruturas nervosas, como os nervos por exemplo, e infecção,
• Cirurgia endoscópica ou “minimamente invasiva”, laser, injeções de substâncias no interior do disco, dentre outras.
São procedimentos ainda controversos e em desenvolvimento que, talvez no futuro, tenham um papel importante no tratamento. Leia mais sobre cirurgia minimamente invasiva. Saiba mais
Ressonância magnética mostrando uma hérnia mediana, ou seja, que fica localizada no meio. Nessa posição a hérnia pode comprimir raízes nervosas dos dois lados e causar dor irradiada para as duas pernas. Na imagem da direita a parte herniada do disco é destacada e representa o que deve ser removido em uma eventual cirurgia.
Indicações geralmente aceitas para uma intervenção cirúrgica em um paciente com hérnia de disco lombar:
Estima-se que 80% dos pacientes com hérnia de disco lombar vão melhorar sem tratamento ou com algum tratamento conservador, ou seja, a hérnia de disco tem cura muitas vezes espontânea. Portanto, somente em alguns casos será necessária a cirurgia. Entretanto, quando ela é indicada, deve ser feita o mais breve possível. As indicações geralmente aceitas para uma intervenção cirúrgica na hérnia de disco lombar são:
Pacientes sem alívio satisfatório da dor ciática através do tratamento conservador (a indicação mais comum). A maioria dos pacientes desta categoria deve ter sintomas por pelo menos um mês, deve ter feito um repouso absoluto na cama por pelo menos uma semana ou mais sem melhora, antes que o tratamento conservador seja abandonado.
Pacientes com fraqueza significativa em algum músculo da perna ou do pé devem ser operados precocemente.
Recorrência de episódios de dor lombar e ciática incapacitantes que impedem o paciente de levar uma vida normal.
“Síndrome da cauda equina”. Identificada pelo médico, esta condição requer cirurgia de urgência para evitar sequelas permanentes.
Conclusão
Diante de um problema de dor lombar ou hérnia de disco existem hoje diversas soluções. Recomendamos que você converse com seu médico para a escolha da melhor alternativa para o seu caso.
É bom lembrar que os tratamentos variam bastante de paciente para paciente, por isso a experiência do neurocirurgião é fundamental para definir qual a melhor estratégia de tratamento. O nosso objetivo é fazer você retornar às suas atividades habituais solucionando seu problema da melhor forma possível.
Cerca de 80% dos pacientes com hérnia de disco aguda vão melhorar sem intervenção cirúrgica; entretanto, quando houver uma indicação médica definida, não se deve adiar.
Após a cirurgia o paciente é capaz de voltar ao trabalho em cerca de duas a seis semanas.
Como é o repouso e quais as orientações logo após uma cirurgia de hérnia de disco (pós-operatório)
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