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Alexandre Miranda
Introdução - A coluna cervical
A parte da coluna localizada no pescoço é denominada cervical. É uma estrutura óssea que tem a função de sustentar nosso crânio e proporcionar todos os movimentos que realizamos com a cabeça. Por isso, ela é extremamente complexa e delicada podendo sofrer com seu uso inadequado. Quando está doente causa dor e grande limitação dos movimentos, está sempre ativa e só descansa quando ficamos deitados. Normalmente, o pescoço é muito flexível. Pode observar em você mesmo. Seu pescoço permite que sua cabeça rode de um lado para outro quase 180 graus, flexione totalmente para frente e para trás. Além disso, é possível curvar a cabeça em direção ao ombro (e em todas as posições intermediárias entre esses pontos básicos de movimento).
Cervicalgia ou "dor no pescoço"
Cervicalgia é o nome dado a dor localizada na coluna cervical, ou seja, na região do pescoço e é um problema muito comum na população adulta. Na maioria das vezes é ocasionada por um simples torcicolo ou por algum traumatismo, mesmo que leve. Na grande maioria dos casos a dor é um sintoma benigno e auto-limitado, ou seja, desaparece espontaneamente. Em certas ocasiões, porém, a dor é devido à “degeneração” da coluna cervical ocasionada pelo seu uso e desgaste natural. Não se sabe ao certo porque isto ocorre. Os médicos têm uma tendência a associar este problema ao envelhecimento do indivíduo, porém, pessoas jovens também podem apresentá-lo.
Radiografia de uma coluna cervical normal em perfil (incidência lateral)
Anatomia da Coluna Vertebral e dos Discos Intervertebrais
A coluna espinhal é formada basicamente pelas vértebras, que são estruturas ósseas rígidas, e pelos discos intervertebrais. Veja detalhes da coluna vertebral na seção de anatomia.
Degeneração discal
À medida que nós envelhecemos o conteúdo de água do disco diminui, então ele começa a encolher-se e o espaço entre as vértebras fica mais estreito. Com o avanço da idade o disco vai perdendo sua flexibilidade, elasticidade e suas características de absorção de impacto. Em graus variáveis este processo acomete todos nós. A coluna cervical é particularmente susceptível às alterações degenerativas porque tem:
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Alta amplitude de movimento
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Anatomia muito complexa
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Outras condições que podem contribuir substancialmente para o enfraquecimento dos discos estão ligadas ao estilo de vida pouco saudável que inclui o hábito de fumar, a falta de exercícios físicos regulares e de uma alimentação equilibrada.
HÉRNIA DE DISCO CERVICAL
Hérnia de disco cervical
Às vezes o material gelatinoso do disco desloca-se de sua posição normal. Este deslocamento é chamado de hérnia de disco e geralmente causa dor, pois comprime algum nervo. A dor pode ser vaga ou bem definida no pescoço e suas adjacências como também pode irradiar para o braço até a mão e dedos. Algumas pessoas ocasionalmente podem sentir câimbras, dormência e formigamento. Certas posições ou movimentos do pescoço podem intensificar a dor e outras são capazes de aliviá-la. Algumas vezes a dor pode ser fortemente incapacitante, vir associada a espasmo muscular e ser agravada por qualquer tipo de movimento, por menor que seja.
Além de afetar alguns nervos, as hérnias cervicais podem comprimir também a medula. Esta situação é bem pior pois pode causar fraqueza ou até a paralisia total dos quatro membros (tetraplegia). Geralmente o tratamento é cirúrgico e a operação tem que ser realizada rapidamente para evitar sequelas. O objetivo da cirurgia é descomprimir a medula para tentar minimizar ou evitar qualquer tipo de sequela.
A ilustração acima mostra como seria a relação da hérnia de disco cervical com a medula
Opções de tratamento
Após o médico ter realizado os exames necessários para a identificação do problema na coluna cervical, o tratamento deverá então ser iniciado. Várias opções de tratamento estão disponíveis, e elas podem ser subdivididas em duas categorias:
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Tratamento conservador
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Tratamento cirúrgico
Leica F50®
Um dos microscópios neurocirúrgicos do Hospital Lifecenter de Belo Horizonte
Tratamento "conservador"
Este termo tem sido utilizado para definir todo tratamento que não envolve cirurgia. Com pequenas adaptações, abordagens similares podem ser usadas tanto para os pacientes com dor cervical apenas, quanto para aqueles com hérnia de disco e dor irradiada para o braço. A maioria dos pacientes pode ser tratada de forma segura e eficaz modificando suas atividades cotidianas e utilizando alguma medicação para alívio da dor e diminuição da inflamação, obtendo-se bons resultados em até 75% dos casos.
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Imobilização — obtida usando-se colar cervical. Mais benéfica durante as exacerbações agudas da dor, porque reduz os movimentos das regiões sintomáticas. O colar sempre deve ser utilizado sob a supervisão do médico, pois, se usado com muita frequência, pode causar fraqueza da musculatura do pescoço, agravando o problema.
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Fisioterapia — pode ser útil na diminuição do espasmo muscular aliviando os sintomas. Aplicações de calor superficial e massagem leve podem proporcionar conforto para o paciente.
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Medicamentos — incluindo analgésicos potentes, anti-inflamatórios e relaxantes musculares. Em muitos casos o tratamento conservador pode propiciar bons resultados no longo prazo.
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Infiltrações de anestésicos diretamente no local doloroso (músculo) podem proporcionar alívio significativo da dor e são bem seguras.
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Retorno progressivo às atividades.
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Início gradual de exercícios não vigorosos
Entretanto, estas orientações não são absolutas e só o seu neurocirurgião poderá fazer um julgamento sobre qual tratamento é mais apropriado para o seu caso e, qual não é recomendável.
Fisioterapia e cuidado no longo prazo
Após duas semanas o benefício máximo é alcançado, então os problemas relacionados à imobilidade (fraqueza muscular, rigidez articular...) podem aparecer. Nesta fase, um programa de fisioterapia motora em suas várias modalidades pode ser considerado. Recomenda-se a avaliação de um fisioterapeuta, pois sua participação é fundamental.
Trações não são recomendadas nem ingestão de altas doses de vitaminas, pois faltam provas científicas do seu valor terapêutico. Os efeitos naturais do envelhecimento que resultam em diminuição da massa óssea e diminuição da força e elasticidade dos músculos e ligamentos, não podem ser evitados. Entretanto, eles podem ser retardados. No longo prazo, recomenda-se a manutenção do condicionamento físico. Deve-se evitar o sedentarismo, a desnutrição e o tabagismo, pois estes fatores aumentam a chance de recorrência de problemas na coluna cervical.
Tratamento cirúrgico
A maioria dos pacientes com hérnia de disco aguda vai melhorar sem intervenção cirúrgica; entretanto, quando houver uma indicação médica definida, não se deve adiar. Após a cirurgia o paciente pode voltar ao trabalho em cerca de duas a seis semanas. Há quatro indicações geralmente aceitas para uma intervenção cirúrgica:
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Pacientes sem alívio satisfatório da dor através do tratamento conservador (a indicação mais comum).
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Aparecimento de sinais ou sintomas sugestivos de compressão medular (alteração da marcha, dificuldade nos movimentos finos das mãos e braços, ou sensações de choques e formigamento descendo das costas até as pernas).
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Pacientes com fraqueza significativa em algum músculo do braço ou da mão devem ser operados precocemente.
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Recorrência de episódios de dor cervical incapacitante que impedem o paciente de levar uma vida normal.
Opções de tratamento cirúrgico
Atualmente o tratamento cirúrgico é muito seguro. O neurocirurgião é o médico com treinamento adequado no diagnóstico e tratamento de patologias da coluna vertebral. Ele dispõe de materiais e equipamentos modernos que tornam o seu trabalho cada vez mais eficiente. Um exemplo é o microscópio cirúrgico. Possibilita as chamadas microcirurgias, que são operações extremamente precisas. O microscópio representa um refinamento da cirurgia tradicional, pois permite uma visão bastante ampliada e com iluminação adequada, aumentando consideravelmente a precisão cirúrgica, além de facilitar o controle do sangramento. Desta forma, além de proporcionar mais segurança, a recuperação do paciente é mais rápida. Um resultado cirúrgico satisfatório ocorre quando se utiliza uma técnica cirúrgica mais fina e meticulosa.
No nosso serviço, apesar do número baixíssimo de complicações, rotineiramente o paciente passa as primeiras 24 horas após a cirurgia no CTI.
Uma vez que se decidiu pelo tratamento cirúrgico, as opções incluem:
1) Microcirurgia: quando é utilizado o microscópio cirúrgico. A microcirurgia possibilita incisões menores e recuperação mais rápida. Diminui o sangramento, o período de hospitalização e de recuperação. Proporciona menor mobilização das estruturas nervosas minimizando a reação inflamatória. A microcirurgia por via anterior atualmente é considerada a melhor opção.
Alguns neurocirurgiões realizam a incisão pelo lado direito do pescoço. Outros preferem o lado esquerdo. Essa opção é devido à presença de um nervo chamado laríngeo recorrente que é responsável pelos movimentos das cordas vocais. Sua posição é variável e o risco de uma lesão durante uma cirurgia nessa área deve ser considerado. Sua lesão é um evento relativamente frequente, mas com efeitos apenas temporários na maioria das vezes, principalmente quando o nervo necessita ser tracionado durante a cirurgia. Isto pode causar uma paralisia das cordas vocais de um lado, mas que normalmente melhora depois de algumas semanas ou meses. No início o paciente apresenta rouquidão. O médico pode receitar anti-inflamatórios e, quando já houver uma melhora significativa, o paciente pode ser encaminhado para fonoterapia.
O nervo laríngeo recorrente é bastante frágil e pode romper-se durante o acesso que o cirurgião faz para chegar até a hérnia. Este é um nervo que possui uma distribuição anatômica muito variável, o que aumenta o risco de lesão. Caso haja ruptura completa do nervo laríngeo recorrente, o paciente irá apresentar paralisia das cordas vocais do mesmo lado. No início terá rouquidão como no caso de tração descrito acima. Com o tempo a voz vai voltando gradativamente ao tom normal, mas o paciente não consegue falar muito alto. Pode ocorrer alguma melhora com o tempo, mas há casos em que isso não acontece. Geralmente não causa muito transtorno, pois o paciente é capaz de manter diálogos normais ficando limitado apenas para gritar ou falar alto
Radiografia mostrando placa e parafusos para artrodese na coluna cervical
2) Via Anterior: quando o cirurgião faz a incisão na parte da frente do pescoço.
3) Via Posterior: quando a incisão é feita na parte de trás do pescoço (pouco utilizada esta via é reservada para alguns tipos especiais de hérnias).
4) Fixação ou fusão com placas e parafusos e enxerto ósseo: quando o neurocirurgião deseja aumentar a estabilidade da coluna. São procedimentos que podem ser acrescentados à microcirurgia por via anterior, são relativamente fáceis de serem executados e têm a vantagem de diminuir o tempo de recuperação.
5) Cirurgia endoscópica ou “minimamente invasiva”, laser, injeções de substâncias no interior do disco, dentre outras. São procedimentos ainda controversos e em desenvolvimento que, talvez no futuro, tenham um papel importante no tratamento.
O vídeo acima mostra como é uma cirurgia de hérnia de disco cervical com fixação usando placas e parafusos por via anterior. O paciente apresentava duas hérnia de disco secundárias a uma traumatismo na coluna cervical. Além disso, tinha fratura e deslocamento de uma vértebra. As imagens foram captadas através de uma câmera acoplada ao microscópio cirúrgico. Logo abaixo das hérnias está a medula. Uma lesão da medula poderia deixar o paciente tetraplégico, por isso o neurocirurgião tem que ser muito experiente e preciso. O microscópio é essencial para a precisão dos movimentos e seu uso é rotineiro nas nossas cirurgias. Note que em um ponto (05:20 minutos) é utilizada uma cureta de apenas 1 mm de diâmetro. O uso do microscópio e de instrumentos especiais são características de uma microcirurgia.
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